Frais LAMal : franchise, quote-part et hôpital en Suisse

Beaucoup d’assurés pensent comprendre leur assurance de base jusqu’au jour où les premières factures arrivent. La prestation était bien couverte par la LAMal, mais une partie des coûts reste malgré tout à leur charge.

Pourquoi ? Parce que l’assurance de base suisse n’a jamais été conçue pour tout payer immédiatement et sans participation de l’assuré.

La LAMal, ou assurance obligatoire des soins, couvre les prestations définies par la loi. Elle forme le socle du système suisse d’assurance maladie. Mais ce socle repose aussi sur un mécanisme de participation aux coûts.

En d’autres termes, être assuré ne signifie pas être dispensé de frais. Même lorsque les soins sont couverts, l’assuré participe lui-même au financement d’une partie des prestations selon des règles précises.

Cette participation prend principalement trois formes :

la franchise ;
la quote-part ;
la contribution aux frais de séjour hospitalier.

Ces trois frais sont incontournables. Ils ne relèvent ni d’un choix commercial de la caisse maladie, ni d’une mauvaise surprise exceptionnelle. Ils font partie du fonctionnement normal de l’assurance de base.

Pour comprendre le rôle général de la LAMal et des assurances complémentaires, consultez notre page pilier : Le rôle de l’assurance de base et des assurances complémentaires.

Les 3 frais incontournables de l’assurance de base

1. La franchise : le premier montant à votre charge

La franchise est le premier montant que vous devez payer vous-même chaque année avant que l’assurance de base ne commence à participer aux coûts des prestations couvertes.

Tant que votre franchise annuelle n’est pas atteinte, les dépenses reconnues par la LAMal restent à votre charge.

Pour un adulte, la franchise ordinaire est de 300 CHF par année civile. Les enfants, eux, n’ont pas de franchise obligatoire.

Il est toutefois possible de choisir une franchise plus élevée afin de réduire la prime mensuelle. Pour les adultes, les franchises à option sont de 500, 1’000, 1’500, 2’000 et 2’500 CHF.

C’est ici qu’une première erreur apparaît. Beaucoup de comparaisons d’assurance maladie s’arrêtent au niveau de la prime. Or une prime plus basse ne signifie pas forcément que votre assurance vous coûtera moins cher au total.

Une prime plus basse peut simplement signifier que vous acceptez de payer davantage vous-même avant que l’assurance n’intervienne.

2. La quote-part : après la franchise, vous payez encore

Une fois la franchise atteinte, beaucoup d’assurés pensent que la LAMal prend le relais intégralement. Ce n’est pas le cas.

Après la franchise, l’assuré continue en principe à payer 10 % des coûts qui dépassent cette franchise. C’est ce que l’on appelle la quote-part.

Cette quote-part est plafonnée. Pour un adulte, elle ne peut en principe pas dépasser 700 CHF par année civile. Pour un enfant, le maximum est de 350 CHF.

Exemple simple : un adulte avec une franchise de 2’500 CHF reçoit 4’000 CHF de factures pour des prestations couvertes par la LAMal.

Il paie d’abord les 2’500 CHF de franchise. Il reste ensuite 1’500 CHF. Sur ce montant, il paie encore 10 %, soit 150 CHF de quote-part. L’assurance de base prend en charge le solde couvert.

Ce mécanisme est fondamental. La franchise n’est pas le seul coût à anticiper. Un adulte avec une franchise à 2’500 CHF peut supporter jusqu’à 3’200 CHF de participation annuelle : 2’500 CHF de franchise et 700 CHF de quote-part.

3. La contribution hospitalière : le frais souvent oublié

Le troisième frais incontournable est la contribution aux frais de séjour hospitalier.

En cas d’hospitalisation avec nuitée, l’assuré doit payer 15 CHF par jour. Ce montant s’ajoute à la franchise et à la quote-part. Il ne les remplace pas et n’y est pas intégré.

Certaines personnes en sont exemptées, notamment les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Pour les autres assurés, cette contribution rappelle une règle simple : même une hospitalisation couverte par la LAMal peut encore entraîner une participation personnelle aux coûts.

Pris isolément, 15 CHF par jour peut sembler limité. Mais ce montant fait partie d’une réalité plus large : la LAMal n’est pas une couverture “zéro facture”.

Pourquoi une prestation couverte peut encore coûter cher

Couverture légale ne veut pas dire remboursement total

Dans beaucoup d’esprits, une prestation couverte par la LAMal est une prestation entièrement prise en charge. C’est une erreur.

En réalité, il faut toujours distinguer trois questions :

la prestation est-elle reconnue par l’assurance de base ?
dans quelle mesure la LAMal participe-t-elle aux frais ?
quelle part reste finalement à la charge de l’assuré ?

Une prestation peut parfaitement relever de l’assurance de base tout en laissant une facture importante au patient.

Ce n’est pas nécessairement parce que l’assureur agit de manière abusive. C’est souvent simplement parce que les règles de participation aux coûts s’appliquent, ou parce que la prestation concernée est elle-même limitée par un plafond légal.

C’est pour cette raison qu’il ne suffit pas de savoir si une prestation est “couverte”. Il faut aussi comprendre combien l’assurance rembourse réellement et ce que vous risquez encore de payer vous-même.

L’exemple de l’ambulance : une limite très concrète

Les frais de transport médicalement nécessaires illustrent très bien les limites de l’assurance de base.

Lorsqu’un transport spécial est nécessaire, par exemple une ambulance, l’assurance obligatoire des soins prend en charge 50 % des frais, mais au maximum 500 CHF par année civile.

Pour les frais de sauvetage en Suisse, la prise en charge est également de 50 %, mais jusqu’à 5’000 CHF par année civile.

Autrement dit, même lorsqu’une prestation entre dans le champ de la LAMal, sa couverture peut rester partielle.

Si une ambulance coûte plusieurs milliers de francs, l’assurance de base ne rembourse pas l’intégralité de la facture. Elle intervient dans les limites prévues, et le reste peut demeurer à la charge de l’assuré selon la situation concrète.

C’est exactement le type de cas qui révèle les lacunes pratiques de la LAMal. Non pas parce que l’assurance de base serait inutile, mais parce qu’elle a été conçue comme une base légale standardisée, pas comme une protection exhaustive contre tous les frais de santé.

Pourquoi ces frais changent la construction de votre assurance

La prime seule ne suffit jamais

Le piège le plus fréquent consiste à comparer uniquement les primes. C’est compréhensible, car la prime est visible, mensuelle et facile à comparer.

Mais une assurance de base ne se juge pas sérieusement à la prime seule. Elle doit aussi être évaluée avec la franchise, la quote-part, la contribution hospitalière, le modèle d’assurance et les frais que la LAMal ne couvre que partiellement.

Deux personnes peuvent payer la même prime et vivre une réalité financière très différente selon leur franchise, leur consommation de soins et les prestations dont elles ont besoin.

C’est pourquoi la bonne question n’est pas seulement : “Quelle caisse maladie est la moins chère ?”

La vraie question est plutôt : “Quelle combinaison me laisse le moins de frais probables à payer, tout en me couvrant correctement ?”

Les complémentaires doivent répondre aux vraies lacunes

Comprendre la franchise, la quote-part et la contribution hospitalière permet aussi de mieux comprendre le rôle des assurances complémentaires.

Les complémentaires ne devraient pas être choisies au hasard, ni uniquement parce qu’elles promettent des remboursements attractifs. Elles devraient d’abord répondre aux lacunes concrètes de la LAMal.

Certaines lacunes peuvent être importantes : transport, sauvetage, hospitalisation hors du cadre standard, frais à l’étranger, rapatriement ou prestations non couvertes par l’assurance de base.

Une bonne construction d’assurance consiste donc à partir de la base, à comprendre ce qu’elle couvre réellement, puis à compléter uniquement ce qui mérite de l’être selon votre situation.

Pour approfondir cette logique, consultez notre guide : Comment choisir la bonne assurance maladie en Suisse.

Comment COVERO intègre ces frais dans son analyse

Chez COVERO, nous ne regardons pas seulement les primes affichées.

Notre analyse tient compte de la structure réelle de l’assurance : franchise, quote-part, contribution hospitalière, prestations couvertes par la LAMal, lacunes de l’assurance de base et rôle potentiel des complémentaires.

C’est précisément ce qui différencie une vraie recommandation d’une simple comparaison de prix. Une prime basse peut sembler attractive, mais elle n’est utile que si elle correspond à votre profil, à vos besoins et au niveau de risque que vous acceptez.

COVERO analyse votre situation pour construire une combinaison cohérente entre assurance de base et assurances complémentaires. L’objectif n’est pas de vous faire prendre le contrat le moins cher sur le papier, mais une solution adaptée à ce que vous risquez réellement de payer.

COVERO est un intermédiaire non lié inscrit au registre de la FINMA. Notre rôle est de vous aider à comprendre, comparer et construire une assurance maladie plus adaptée à votre situation.

Répondez à quelques questions avec COVERO et découvrez une combinaison LAMal + LCA pensée pour vos besoins réels, vos frais probables et les lacunes à ne pas ignorer.

FAQ : frais de l’assurance de base en Suisse

Quels sont les frais à payer avec l’assurance de base ?

Les principaux frais à la charge de l’assuré sont la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. Ces frais s’appliquent même lorsque les prestations sont couvertes par la LAMal.

Quelle est la franchise minimale en Suisse ?

Pour un adulte, la franchise ordinaire est de 300 CHF par année civile. Pour les enfants, la franchise ordinaire est de 0 CHF. Il est toutefois possible de choisir une franchise plus élevée afin de réduire la prime.

Combien peut coûter la quote-part ?

La quote-part correspond en principe à 10 % des frais dépassant la franchise. Elle est plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte et à 350 CHF par an pour un enfant.

La contribution hospitalière est-elle comprise dans la franchise ?

Non. La contribution hospitalière de 15 CHF par jour s’ajoute à la franchise et à la quote-part. Elle s’applique en cas d’hospitalisation avec nuitée, sauf pour certaines personnes exemptées.

La LAMal rembourse-t-elle entièrement l’ambulance ?

Non. Pour un transport médicalement nécessaire, la LAMal prend en charge 50 % des frais, au maximum 500 CHF par année civile. Le reste peut donc rester à la charge de l’assuré.