Le rôle de l'assurance de base et des assurances complémentaires
Comprendre comment fonctionne le système suisse pour trouver la combinaison d'assurances la plus adaptée à votre situation et la moins chère.
Comprendre le système suisse pour mieux ajuster vos assurances santé
Assurance maladie de base (LAMal)
- Obligatoire pour tous
- Prestations identiques indépendamment de l'assureur
- Couvre l'essentiel des besoins de santé, mais présente certaines lacunes
- Une partie des frais à la charge de l'assuré
- Régie par la Loi sur l'assurance-maladie
Assurances complémentaires (LCA)
- Optionnelles
- Prestations différentes selon les assureurs et les produits
- Permettent de combler les lacunes de la LAMal et de couvrir des prestations supplémentaires
- Régies par la Loi sur le contrat d'assurance
Les assurances santé en bref
Le système d'assurance santé suisse repose sur un mécanisme simple en apparence : la combinaison entre assurance de base et assurances complémentaires.
La LAMal couvre les prestations de santé essentielles. Certains domaines, comme la maternité ou les soins hospitaliers, sont globalement bien pris en charge. D'autres, en revanche, ne le sont que partiellement, notamment les frais de transport. Enfin, certaines prestations, comme l'optique, les soins dentaires ou certaines mesures de prévention, ne sont pas du tout couvertes par l'assurance de base.
Les assurances complémentaires ont précisément pour rôle de combler ces lacunes et de prendre en charge des frais qui resteraient autrement à votre charge.
Il est donc essentiel de comprendre comment ces deux niveaux de couverture interagissent. C'est cette compréhension qui permet de déterminer si vous êtes en situation de sur-assurance, en payant pour des garanties peu utiles dans votre cas, ou de sous-assurance, en restant exposé à des coûts importants en cas de problème.
L'enjeu est clair : une bonne combinaison entre LAMal et LCA permet d'être correctement couvert tout en maîtrisant ses coûts. À l'inverse, un mauvais choix peut conduire à payer des primes inutiles ou à laisser subsister des risques financiers importants.
Choisir son assurance, c'est en réalité comme choisir un costume sur mesure. La base existe, mais ce sont les ajustements qui font la qualité du résultat. En Suisse, être bien assurer c'est disposer d'une couverture réellement adaptée à sa situation.
Que couvre l'assurance maladie obligatoire en Suisse ?
La LAMal constitue la couverture de base en Suisse. Ses prestations sont définies par la loi et sont donc identiques quel que soit l'assureur. Elle est obligatoire et, contrairement aux assurances complémentaires, les caisses maladie ne peuvent donc pas refuser un assuré pour l'assurance de base. Bien qu'elle couvre l'essentiel des besoins de santé, une partie des frais reste à la charge de l'assuré et certaines prestations sont insuffisamment ou non couvertes.
Les 3 frais inévitables de l'assurance de base
Afin d'éviter une surconsommation des prestations de santé, la LAMal impose aux assurés une participation aux coûts. Cette participation prend trois formes :
- la franchise
- la quote-part
- la participation journalière en cas d'hospitalisation
La franchise
La franchise correspond au montant que l'assuré doit payer lui-même avant que la LAMal ne commence à rembourser les soins. Pour les adultes, la franchise standard est de 300 CHF, mais elle peut être augmentée jusqu'à 2'500 CHF pour réduire la prime mensuelle. Pour les enfants, la franchise de base est de 0 CHF, avec la possibilité de la porter jusqu'à 600 CHF.
En pratique, une règle simple permet souvent de choisir entre les deux franchises les plus pertinentes :
Si vous dépensez plus de 1'800 CHF par an en frais de santé couverts par la LAMal, la franchise de 300 CHF est généralement la plus avantageuse. Si vous dépensez moins de 1'800 CHF, la franchise de 2'500 CHF est souvent plus adaptée.
La quote-part
Une fois la franchise atteinte, la quote-part, 10 % des frais, reste à la charge de l'assuré dans la limite de 700 CHF par an pour un adulte et 350 CHF pour un enfant. La LAMal rembourse donc 90 % des frais couverts puis 100 %, dans la limite des montants maximaux prévus dans la loi, une fois la quote-part atteinte.
La participation journalière
En cas d'hospitalisation, une participation journalière de 15 CHF est également à la charge de l'assuré. Cette dernière ne dépend ni de la franchise ni de la quote-part. Certaines catégories de personnes en sont toutefois exonérées, notamment les enfants et les femmes enceintes.
Les différents modèles de la LAMal
La LAMal prévoit un modèle de base qui garantit le libre choix du médecin. Dans ce cadre, l'assuré peut consulter directement le professionnel de santé de son choix, y compris certains spécialistes. Les assureurs proposent également des modèles alternatifs qui réduisent la prime en échange d'un parcours de soins plus encadré. Dans ces modèles, l'assuré doit généralement passer par un premier point de contact avant d'être orienté vers d'autres médecins ou spécialistes. Certaines exceptions sont cependant prévues dans le contrat, notamment pour les urgences et les contrôles gynécologiques, pour lesquelles il n'est pas nécessaire de passer par le premier point de contact défini.
Les trois grands types de modèles alternatifs sont :
- Le médecin de famille
- La télémédecine
- Les HMO
Il se peut également que l'assureur ajoute la possibilité de passer en premier par une pharmacie partenaire, ainsi que des prestations non prévues par la LAMal, comme par exemple la possibilité de faire un plus grand nombre de contrôles gynécologiques que prévu dans la loi.
Attention toutefois : si vous choisissez un modèle alternatif et que vous ne respectez pas le parcours imposé, votre assureur peut refuser de rembourser certains frais ou vous replacer dans un modèle standard, avec une prime plus élevée.
Les lacunes de l'assurance de base
Bien que la LAMal couvre l'essentiel des besoins de santé, elle possède quelques lacunes. Il s'agit en particulier :
- Des frais de transport et sauvetage, pris en charge à seulement 50 % et à hauteur, respectivement, de maximum 500 CHF et 5000 CHF par année.
- De certaines hospitalisations hors du canton de domicile ou de l'accès aux cliniques privées.
- Des frais d'hospitalisations en cas d'urgence à l'étranger, dont la prise en charge peut rester limitée selon le pays concerné.
C'est à ce stade qu'interviennent les assurances complémentaires. Elles visent à éviter que l'assuré supporte lui-même des coûts potentiellement importants dans des situations pourtant sérieuses. Bonne nouvelle : couvrir ces lacunes essentielles via une protection complémentaire minimale, ne coûte pas nécessairement plus de quelques dizaines de francs.
À quoi servent les assurances complémentaires en Suisse ?
Si l'assurance de base constitue la première coupe du costume, les assurances complémentaires en sont les retouches. C'est elles qui permettent d'adapter la couverture à vos besoins réels. Mais comme dans le sur-mesure, c'est aussi cette partie qui demande le plus d'expertise. En effet, les assurances complémentaires sont nombreuses, très différentes d'un assureur à l'autre, souvent complexes et difficiles à comparer.
Les LCA remplissent deux fonctions principales
- combler les lacunes de la LAMal
- couvrir des prestations supplémentaires non prises en charge par l'assurance de base
Comblement des lacunes de la LAMal
Comme vu plus haut, la LAMal comporte certaines lacunes qui doivent, selon nous, être corrigées en priorité. Chez Covero, nous considérons qu'une couverture complémentaire minimale devrait au moins inclure :
- l'hospitalisation en division commune dans toute la Suisse, sans limitation cantonale
- au moins 10'000 CHF pour les frais de sauvetage et de transport
- une couverture intégrale des prestations LAMal à l'étranger
Ces éléments constituent, selon nous, le socle minimal d'une couverture complémentaire cohérente.
Une fois ces protections essentielles en place, vous êtes couvert contre les principales mauvaises surprises financières. Votre couverture est solide. Le costume est désormais portable.
Reste ensuite la partie la plus fine : les ajustements utiles, ceux qui améliorent réellement le confort, la pertinence et l'efficacité de votre couverture.
Jusqu'ici, l'objectif était surtout d'éviter les mauvaises surprises. À partir de maintenant, il s'agit aussi d'identifier les vraies possibilités d'économies.
Comment économiser avec mes assurances complémentaires
Une fois les lacunes essentielles de la LAMal couvertes, la logique change. Il ne s'agit plus seulement de sécuriser votre couverture, mais aussi de l'optimiser sur le plan financier.
C'est ici que les assurances complémentaires prennent une seconde fonction. En effet, en plus de corriger les limites de la LAMal, elles peuvent aussi couvrir certains frais de santé que l'assurance de base ne rembourse pas.
Les principaux domaines que la LAMal ne couvre pas
Exemples :
Optique
Soins dentaires
Prestations de prévention
Promotion de la santé
C'est dans ces domaines-là, qu'il est possible de trouver des modules d'assurances complémentaires dont la prime est inférieure à la valeur des remboursements dont vous pourriez bénéficier et de générer de vraies économies.
Attention, il s'agit ici de faire du sur mesure. En effet, la meilleure couverture santé pour vous est une combinaison qui dépend entièrement de votre situation, de vos habitudes et de vos besoins de santé. Elle ne sera donc avantageuse uniquement pour vous. C'est pourquoi, tout comme dans l'univers du sur-mesure, on ne commence pas par les retouches : on commence par prendre les mesures et bien comprendre votre profil.
Conclusion
Le système d'assurance maladie suisse repose sur un principe simple : la LAMal couvre l'essentiel des besoins de santé de toute la population, tandis que les LCA permettent de corriger ses limites et, lorsque cela est pertinent, de couvrir des prestations supplémentaires utiles ou avantageuses.
Bien construire sa couverture d'assurance maladie en 3 étapes :
Bien comprendre le rôle de la LAMal
La construction d'une couverture cohérente commence par une compréhension approfondie du rôle de la LAMal, ses frais, ses modèles et ses lacunes. En effet, elle forme le socle sur lequel nous pouvons construire notre combinaison sur-mesure d'assurances santé.
Combler les lacunes de la LAMal
La priorité doit toujours être la même : commencer par couvrir les risques réellement importants, c'est à dire les lacunes de la LAMal, avant de se pencher sur les modules complémentaires susceptibles de générer de vraies économies.
Trouver des LCA qui vous permettent de faire des économies
Une bonne couverture d'assurance maladie ne consiste ni à tout prendre, ni à chercher uniquement le prix le plus bas. Elle consiste à trouver le bon équilibre entre protection, utilité et coût.
Bien que simple sur le papier, ce processus devient vite complexe. Quel modèle d'assurance de base est le plus adapté à votre situation ? Quels modules complémentaires sont réellement utiles pour vous ? Quels produits permettent la combinaison la plus cohérente ? Et quelles prestations ont, dans votre cas, une vraie valeur ?
Comment Covero vous aide à trouver la bonne combinaison
La plupart des produits d'assurance sont difficiles à comprendre, à comparer et à évaluer correctement. Les informations importantes sont souvent dispersées dans les conditions générales ou peu visibles sur les sites des assureurs. Résultat : beaucoup d'assurés paient trop cher, ou découvrent trop tard que leur couverture ne correspondait pas réellement à leurs besoins.
Chez Covero, nous avons consacré des années à analyser ces contrats et à structurer une base de données complète des produits d'assurance disponibles en Suisse. Nous utilisons cette base pour identifier, parmi des millions de combinaisons possibles, celle qui correspond le mieux à votre situation.
Covero vous donne accès à une plateforme simple d'utilisation, à une recommandation fondée sur l'analyse fine des contrats, à une souscription directe et à un accompagnement indépendant et transparent, exercé dans un cadre réglementaire suisse avec inscription au registre de la FINMA.
Trouvez la meilleure combinaison pour votre situation et commencez à faire des économies dès maintenant grâce à notre outil en ligne.
FAQ :
Oui. En Suisse, il est tout à fait possible d'avoir l'assurance de base auprès d'un assureur et les assurances complémentaires auprès d'un autre.
C'est même parfois une solution avantageuse, car cela permet de choisir l'assurance de base la moins chère tout en conservant des complémentaires intéressantes ailleurs. En revanche, cette séparation peut rendre la gestion de votre couverture un peu plus complexe. Il est donc important de bien comprendre ce que chaque contrat couvre réellement.
Il n'existe pas une assurance complémentaire meilleure que toutes les autres dans l'absolu. La meilleure assurance complémentaire est celle qui correspond le mieux à votre situation.
Autrement dit, c'est celle qui vous permet :
- de couvrir les prestations réellement importantes pour vous ;
- d'éviter les lacunes problématiques ;
- et, lorsque c'est pertinent, de faire des économies par rapport aux frais que vous engagez déjà.
La bonne solution dépend donc de vos besoins, de votre budget, de vos habitudes de santé et des prestations que vous utilisez réellement.
L'assurance de base en Suisse existe sous plusieurs modèles. Le contenu légal de la couverture reste le même, mais le parcours de soins change selon le modèle choisi.
Les principaux modèles sont :
- le modèle de base, avec libre choix du médecin ;
- le modèle médecin de famille ;
- le modèle télémédecine ;
- le modèle HMO.
Les modèles alternatifs permettent généralement de réduire la prime, mais imposent de respecter un premier point de contact avant de consulter certains spécialistes.
Non. En Suisse, seule l'assurance de base (LAMal) est obligatoire. Les assurances complémentaires sont facultatives.
Elles permettent de compléter la couverture de base en prenant en charge certaines prestations partiellement couvertes ou non couvertes du tout par la LAMal. Leur utilité dépend donc de votre situation, de vos besoins de santé et des frais que vous engagez réellement.
En règle générale, non. La LAMal ne couvre pas les soins dentaires courants, comme les contrôles, les détartrages, les traitements de caries ou l'orthodontie.
Il existe quelques exceptions, notamment lorsque les soins dentaires sont liés à une maladie grave ou à certaines situations médicales prévues par la loi. En dehors de ces cas, les frais dentaires restent à la charge de l'assuré, sauf s'il dispose d'une assurance complémentaire dentaire.
En Suisse, le système d'assurance maladie repose sur deux grandes catégories de produits :
- l'assurance de base (LAMal), obligatoire pour tous ;
- les assurances complémentaires (LCA), facultatives.
L'assurance de base couvre l'essentiel des besoins de santé selon un cadre légal identique pour tous les assureurs. Les assurances complémentaires, elles, permettent de combler certaines lacunes de la LAMal et de couvrir des prestations supplémentaires.
Il est essentiel de bien comprendre la différence entre ces deux niveaux de couverture, car c'est leur bonne combinaison qui permet d'être bien protégé sans payer inutilement trop cher.
Une assurance complémentaire est un produit d'assurance proposé par un assureur. Contrairement à l'assurance de base, elle n'est pas obligatoire et ses prestations varient selon le contrat choisi et la compagnie. Ces contrats sont régis par la Loi sur le contrat d'assurance (LCA).
Les assurances complémentaires ont pour rôle de compléter la LAMal, soit en couvrant certaines de ses lacunes, soit en prenant en charge des prestations qu'elle ne rembourse pas du tout.
De manière générale, on distingue souvent quatre grandes catégories d'assurances complémentaires :
- les complémentaires ambulatoires, qui couvrent certaines prestations ne nécessitant pas d'hospitalisation ;
- les complémentaires d'hospitalisation, qui couvrent certains frais liés à un séjour hospitalier ou en clinique ;
- les complémentaires dentaires, qui couvrent certains soins liés aux dents ;
- les complémentaires de médecine alternative, qui prennent en charge certains traitements ou thérapies non couverts par la LAMal.
Une assurance complémentaire peut fonctionner de deux manières.
- Soit elle vient compléter une prestation déjà couverte partiellement par la LAMal. Dans ce cas, elle intervient lorsque la couverture de l'assurance de base est insuffisante ou limitée.
- Soit elle vient couvrir une prestation que la LAMal ne rembourse pas du tout, comme certains frais d'optique, de dentaire, de médecine alternative ou de prévention.
En pratique, un même produit complémentaire couvre souvent plusieurs prestations à la fois. C'est ce qui rend ces contrats parfois difficiles à lire et à comparer, d'autant plus que chaque assureur définit librement ses couvertures, ses limites et ses conditions.